Chirurgie réfractive
La chirurgie réfractive regroupe un ensemble de techniques
chirurgicales visant à corriger les défauts optiques de l'oeil
(myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie).
Elle permet aux patients en bénéficiant de s'affranchir
d'une correction de lunettes ou d'un port de lentilles.
Quels sont les principaux défauts optiques de l'oeil ?
L'oeil normal ou emmétrope
Un œil emmétrope est un œil sans défaut visuel (amétrope), où l'image d'un objet situé à plus de 3 mètres se forme sur la rétine. L'objet est perçu parfaitement net, sans effort. L'oeil a la bonne longueur par rapport à sa puissance. Aucune correction optique (lunettes ou lentilles de contact) n'est nécessaire.
L'oeil normal hypermétrope
L'hypermétropie est un défaut optique où l'image se forme en arrière de la rétine. L'oeil est trop court par rapport à sa puissance. La vision est floue surtout de près. L'hypermétrope jeune peut compenser son trouble de vue en accomodant (augmentation de la convergence de l’œil par déformation du cristallin), ce qui peut entraîner des maux de tête où l'oeil réalise en permanence un "focus". La correction de l'hypermétropie se fait par des verres ou des lentilles convexes (formule positive Ex. +1,00), ramenant l'image sur la rétine.
L'oeil myope
La myopie est un défaut visuel où l'image se forme en avant de la rétine. L'oeil est trop long par rapport à sa puissance. La vision est floue de loin et nette de près sans correction. La correction de la myopie se fait par des verres ou des lentilles concaves (formule négative Ex. -1,00), ramenant l'image sur la rétine.
L'oeil astigmate
L'astigmatisme est un défaut optique où la cornée (hublot transparent situé en avant de l'oeil) est déformée. Elle est plus bombée dans un sens (horizontalement, verticalement ou obliquement), entrainant la formation de deux images en avant, an arrière ou de part et d'autre de la rétine, selon que l'astigmatisme est respectivement myopique, hypermétropique ou mixte. La vision est floue de loin et de près.
Y'a-t-il des contre-indications à la chirurgie réfractive ?
Les examens préliminaires effectués permettent d'éliminer les contre-indications à une intervention chirurgicale :
- Instabilité de l'amétropie (myopie, hypermétropie ou astigmatisme) encore évolutive,
âge du patient < 18 ans, - Affection oculaire non contrôlée (glaucome, sécheresse oculaire, pathologie rétinienne… ),
- Cornée irrégulière, pouvant être le signe d'un kératocône.
Avant l'intervention
Une série d'examens préliminaires sont réalisés avant de poser l'indication d'une chirurgie réfractive :
- Mesure de l'acuité visuelle objective et subjective,
- Examen biomicroscopique du segment antérieur et du fond d'oeil,
- Mesure de la tension oculaire corrélée à la pachymétrie cornéenne,
- Analyse de la courbure et de la régularité de la cornée par une topographie d'élévation,
- Appréciation de la qualité optique de l'œil par aberrométrie cornéenne.
Toutes ces mesures se font en consultation, à l'aide d'appareils non-contact. Ce bilan préopératoire permet d'éliminer les contre-indications à la chirurgie réfractive et d'orienter le geste éventuel vers une technique de surface (PKR) ou une technique intracornéene (LASIK).
Comment se déroule l'intervention ?
L'intervention se déroule en ambulatoire dans une salle dédiée, au sein d'un bloc opératoire. Le temps passé à la clinique n'excède pas 2 heures dans la plupart des cas, ce temps comprenant l'accueil, l'installation du patient, la procédure réfractive et l'examen post-opératoire immédiat.
Le patient est allongé sur un divan électrique.
- L'anesthésie de la surface de l'œil se fait à l'aide de gouttes anesthésiques instillées dans l'œil.
Une asepsie et une antisepsie de l'œil et des paupières est effectuée au préalable. - La procédure de resurfacing laser de la cornée dure moins de 10 minutes. Durant la photoablation laser, le patient a un point lumineux à fixer. Le clignement des paupières est minimisé par un blépharostat et le moindre mouvement oculaire est suivi par un logiciel de Eye Tracking.
- La procédure de correction réfractive est systématiquement effectuée sur les deux yeux dans le même temps, sauf exception.
Après l'intervention
Le port de lunettes teintées est conseillé au patient afin d'éviter un éblouissement dans les suites immédiates.
Des coques oculaires transparentes sont portées uniquement la nuit pendant les trois premières nuits, afin d'éviter un frottement inopiné de l'œil opéré.
Une sensation de grain de sable dans l'œil et des picotements peuvent être ressentis pendant les 3-4 jours post-opératoires. Cette gêne est prévenue par l'instillation de collyres mouillants et antibio-corticoides, prescrits pour les quelques semaines qui suivent l'intervention. Un traitement antalgique léger peut être prescrit dans certains cas. La récupération visuelle est quasi immédiate (< 24h) en cas de LASIK, et peut mettre jusqu'à 1 à 2 semaines en cas de PKR.
Quelles sont les principales techniques ?
Depuis presque 25 ans, 2 principales techniques sont à la disposition des chirurgiens et des patients : le Lasik et la PKR.
Principes
Le LASIK (LAser in SItu Keratomileusis) consiste dans un permier temps à découper une fine lamelle dans l'épaisseur de la cornée (120 µm en moyenne) au laser Femtoseconde. Le volet ainsi découpé est soulevé par le chirurgien à l'aide d'un micromanipulateur.
Le second temps opératoire consiste à remodeler la cornée au laser Excimer de manière à traiter le défaut optique. Le volet est ensuite rabattu soigneusement et retrouve immédiatement la cornée sous-jacente.
Avantages / inconvénients
Le LASIK offre le premier avantage d'une récupération visuelle quasi immédiate (< 24h) et donc la reprise rapide des activités socio-professionnelles, sans véritable éviction.
Le second avantage est l'absence de douleurs en post-opératoire, tout au plus une discrète gêne à type de grain de sable dans l'oeil, pendant les premières heures.
La technique du LASIK est réalisable chez les patients ayant des cornées correspondant aux critères de sécurité indispensables, mesurés lors des examens préopératoires. Il permet de traiter tous les défauts visuels : myopie, astigmatisme, hypermétropie et presbytie.
Principes
La PKR (PhotoKératectomie Réfractive) consiste dans un permier temps à retirer la couche la plus superficielle de la cornée, l'épithélium, de 50 µm d'épaisseur. La seconde étape a en commun avec le LASIK le remodelage de la cornée au laser Excimer. Une lentille de contact souple hydrophile est posée immédiatement après la photoablation à la surface de l'oeil, le temps que l'épithélium cicatrise, en moyenne 3 jours, délai au delà duquel la lentille est retirée.
Avantages / inconvénients
La PKR procure aux patients les mêmes résultats réfractifs à long terme que le LASIK avec notamment les mêmes qualités de vision et une identique stabilité.
Comparativement au LASIK, la PKR présente un principal inconvénient :
- La récupération visuelle plus lente (en moyenne 1 à 2 semaines) du fait d'un processus de cicatrisation de l’épithélium de la cornée la douleur en post-opératoire, environ 3 jours, et traitée efficacement par les collyres et éventuels antalgiques par voie orale.
Les implants intraoculaires phaques (ICL) sont des lentilles implantées chirurgicalement à l’intérieur de l'œil, en avant du cristallin, pour corriger les défauts de réfraction.
Ce sont des alternatives efficaces lorsque le patient n'est pas un bon candidat pour le LASIK ou la PKR.
Ces implants sont particulièrement utiles pour les cas des myopies fortes ou lorsque la cornée n’est pas compatible avec une chirurgie cornéenne (LASIK ou PKR) par exemple lorsque celle-ci est trop fine ou irrégulière.
Ces implants sont positionnés en avant du cristallin pour compenser le défaut réfractif (le terme « phaque » signifie que le cristallin est conservé).
L’avantage de la technique des implants phaques est de ne pas modifier la cornée, et donc de ne pas engendrer de phénomène de halos lumineux comme cela peut arriver dans la chirurgie réfractive cornéenne pour les fortes corrections myopiques. Enfin, il s’agit d’une technique réversible, car l’implant peut être enlevé, par exemple en cas d’apparition d’une cataracte à l’avenir.
L’inconvénient principal de cette chirurgie est d’être une chirurgie intraoculaire avec des risques potentiels (infection, œdème de cornée, décompensation endothéliale, cataracte…) plus importants qu’une chirurgie de la cornée qui est superficielle.
En pratique, l’intervention est réalisée en ambulatoire, sous anesthésie locale ou générale. Les 2 yeux peuvent être opérés le même jour ou sur 2 journées séparées.
La chirurgie du cristallin clair est adaptée aux patients souhaitant se débarrasser de leur dépendance aux lunettes, ayant une presbytie et approchant de l’âge de la cataracte. Le cristallin naturel est retiré et remplacé par un cristallin artificiel ou implant, souvent multifocal, pour améliorer la vision à différentes distances. Cette procédure est similaire à une chirurgie de la cataracte, mais est effectuée avant que la cataracte ne devienne pénalisante visuellement. Elle permet de se libérer de la dépendance aux lunettes correctives pour la grande majorité des activités de la vie quotidienne.
Quelle technique est la plus adaptée à mon cas?
Le choix de la technique est déterminé par les résultats du bilan préopératoire. Selon les critères toporaphiques de la cornée et le degré de myopie, le choix se fera entre PKR et LASIK.
- Le LASIK s'adresse en priorité aux patients présentant une cornée suffisamment épaisse (en pratique > 500 µm), car la création du capot au laser Femtoseconde nécessite une certaine épaisseur (110 à 140 µm d'épaisseur). Les cornées irrégulières en topographie peuvent remettre en question la réalisation d'un LASIK.
- En cas de cornée trop fine et/ou irrégulière, la technique de PKR sera réalisable.
- Jusqu'à 6 D de correction optique, les deux techniques offrent les mêmes résultats réfractifs. Au-delà de 6D, le risque de sous-correction est plus important en PKR, même si le retraitement est toujours possible.
- L'astigmatisme, l'hypermétropie et la presbytie sont traités préférentiellement par la technique LASIK qui permet d'obtenir de meilleurs résultats.
Les risques liés à la chirurgie réfractive
Un des effets secondaires les plus communs, qui peut nécessiter l'usage de larmes artificielles ou d'autres traitements.
Certains patients peuvent éprouver une vision double ou des images fantômes, surtout la nuit.
La qualité de la vision peut varier pendant les premières semaines ou les premiers mois suivant la chirurgie.
Bien que rare, cette complication grave implique un amincissement et un bombement progressif de la cornée, pouvant entraîner une perte de vision.
Les complications liées au volet peuvent inclure des volets incomplets, des volets décentrés ou des déchirures du volet, nécessitant un traitement médical ou chirurgical supplémentaire. Ce type de complications est exceptionnel.
